Carte d’identité avec photo pour éducateur à la maison

Renseignements sur la carte d’identité avec photo de l’enseignant

Prénom et nom, tels qu’ils apparaîtront sur la carte;

Nom d’école-maison

Par exemple, École Morin

Langue de la carte d’identité

Anglais Français

Adresse:

Ville:

Province:

Code postal

Courriel:

Téléphone:

Téléversement de la photo

Photo de l’enseignant/éducateur à la maison

Doit être en format JPEG;
La photo devrait être prise avec un arrière-plan de couleur pâle et unie, avec suffisamment de contraste entre l’arrière-plan, les traits du visage et les vêtements;
La photo doit être claire, nette et au point;
La photo doit être prise de face et montrer entièrement le visage et le dessus des épaules;
Les couvre-chefs et lunettes de soleil ne sont pas recommandés;
Les dimensions ne doivent pas être inférieures à 5cm x 5cm;
L’orientation doit être de style “portrait”;
La résolution doit être élevée/originale.

Renseignements pour le paiement

Êtes-vous membre de la HSLDA?

OuiNon

Membres de la HSLDA

Membre 15$ par carte, par année

Numéro de membre de la HSLDA

Vous n’êtes pas certain de votre numéro de membre? Le numéro de téléphone associé à votre compte HSLDA est également acceptable.

Nombre total de cartes

Subtotal $

Non-membres de la HSLDA

Non-membre 20$ par carte, par année

Nombre total de cartes

Subtotal $

Les non-membres de la HSLDA doivent fournir une preuve qu’ils font l’école-maison. Cela peut être, par exemple, une copie de votre notification/enregistrement auprès des autorités provinciales ou territoriales; ou encore une lettre du président de votre groupe de soutien d’école-maison.

Informations de paiement

Code de réduction

Subtotal $

Montant total porté à la carte de crédit $

Nom tel qu’indiqué sur la carte

Courriel du détenteur de la carte

Numéro de carte

Code

Note : Le nom du commerce qui apparaîtra sur votre relevé de carte de crédit sera Centre canadien pour l'éducation à la maison(CCEM).

En soumettant ce formulaire, j’atteste que les informations fournies ci-dessus sont exactes et complètes au meilleur de mes connaissances.

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